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伟众脑瘫康复中心康复病例分析三
发布者:冯现霞  发布时间:2018-03-12  阅读:408   
姓名:张X茹 ,性别:女 ,年龄:4岁。
一、病例摘要:母亲25岁产子,早产,剖腹产,1.7kg,头胎妊娠期间高血压,服用西药降压药史。新生儿早产,黄疸病史,保温箱3周,出生后医院检查示:心肌损伤,动脉导管未必,出院时检查示正常,CT示:脑白质减少,胼胝体体部及压部薄发育欠佳,现症见:岁半言语,五岁行走,言语欠清晰,右上肢精细运动及协调能力差,下肢肌力差,行走稳定性欠佳,智力落后,否认癫痫病史及相关症状如惊厥等,芒果过敏史,否认其他食物药物过敏史。
二、入院诊断:脑性瘫痪。
三、康复评定:根据GMFM88项评估示
初期评估:A区卧位与翻身100%;B区坐位100%,C区爬和跪100%;D区站立84.6%;E区走跑跳79.2%;
总分92%。(2017年8月11日)
精神发育评定:精神状态良好,智力稍差,无异常行为。
肌力评定:右上肢肌力4级,双下肢肌力4级,右侧较左侧严重,腰腹肌肌力4级。
关节活动度评定:下肢各大关节活动范围变小,右侧足背屈活动度差。
姿势与运动发育评定:①核心肌群控制能力差,单腿跪保持困难,由地上到站立位转移能力差,需扶物站起;②行走时步态异常,右腿膝过伸,右脚足内翻严重;③单侧腿负重能力差,单脚跳困难,上下台阶不稳,双脚跳高,跳远能力差;④右手精细动作差,双上肢协调能力欠佳。
言语发育评定:言语欠清晰,逻辑差。
生活自理能力差,沟通交流能力差。
四、目前针对的主要问题:双下肢力量低,腰腹肌肌力低,转移困难,单腿跪位保持差,单腿站时间短,右侧较左侧严重,上下台阶不稳,改善行走时右侧膝过伸、足内翻等异常姿势,双手协调能力差,右手精细动作差。
五、康复治疗目标
(1)近期目标:①可独自完成地上到站立位的转移;②可完成一步一级上下台阶;③改善膝过伸;④可双手配合完成剪纸。
(2)远期目标:①改善行走异常姿势;②实现生活自理,满足上学及工作需求;③可正常沟通交流。
六、康复治疗措施:①针灸;②推拿;③言语;④运动疗法;⑤作业疗法;⑥理疗。
七、治疗方案:①单桥训练(提高腰背肌肌力);②单腿跪训练(提高核心稳定性,增强转移能力);③扶持矫正蹲起训练(提高下肢肌力,改善右侧膝反张);④单腿负重训练(单侧足踩球、单侧足上下木箱);⑤上下台阶训练;⑥右上肢单侧负重训练(提高右上肢训练)⑦剪纸训练(改善双手协调性)。
八、中期评估:A区卧位与翻身100%;B区坐位100%;C区爬和跪100%;D区站立94.9%;E区走跑跳93.1%;
总分97.6%。(2017年11月13日)
九、中期评估结果:经过三个月康复训练,患儿的运动功能得到不同程度的提高,核心肌群肌力增强,可完成直跪位到单腿跪位的转移,灵活性、稳定性得到提高,可独自完成坐位到站位,地上到站位的转移,单腿负重能力提高,可偶尔完成一步一级上下台阶20阶,下肢力量增强,可完成蹲起60个每次,膝反张稍纠正,双手协调提高,可完成拧螺丝训练,会使用剪刀,但剪不直。
十、下一步主要针对的问题:继续加强下肢力量,提高右侧踝背屈能力,改善右侧膝反张,提高双脚跳,单脚跳能力,走直线能力,跨越障碍物能力,加强右手精细动作,双手协调能力,提高生活自理能力,沟通交流能力。
十一、康复治疗目标
近期目标:①可跨越膝盖高度的障碍物;②双脚同时跳高、跳远30厘米;③单脚连续跳10次;④可走直线;⑤可完成穿脱衣服、鞋袜;⑥可独自拉拉链,系扣子。
远期目标:①改善行走异常姿势;②实现生活自理,满足上学及工作需求;③可正常沟通交流。
十二、治疗方案:①背靠墙壁屈膝(提高股四头肌、腘绳肌的控制能力,改善膝反张);②双脚跳过30厘米高障碍物;③单脚跳;④走直线训练(该善异常步态,提高平衡能力);⑤拉拉链、系扣子训练;(提高手部精细动作)⑥独自穿脱上衣、裤子、鞋袜(提高生活自理能力)。
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