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伟众脑瘫康复中心脑性瘫痪临床案例
发布者:管理员  发布时间:2018-03-20  阅读:314   
一、病历资料

1.现病史

患儿,男,1岁6个月,因“运动发育落后,不会走路”就诊康复科。患儿生后因“早产、颅内出血”在本院新生儿重症监护室住院治疗,15天后好转出院,出院后曾在纠正3月龄时接受出院后的新生儿随访,行3月龄的全身运动(GMs)评估,结果为明显异常:“不安运动缺乏(F-)”,新生儿随访科医生告知家长患儿存在脑瘫风险,建议立即就诊康复科接受早期干预,但因路途偏远,时间不够等原因,患儿未就诊康复科,直至患儿18月仍不会独自行走才就诊康复科。现患儿可四点爬,能扶着家具站立数分钟,不会独走,双手操作玩具能力好,能够理解常用指令并表达10多个单词,无运动发育停滞和倒退史,无明显抽搐和其他疾病史。听力筛查通过,眼底筛查通过。

G1P1,孕34周顺产,BW1800g,新生儿期曾住院治疗15天。按时进行预防接种。父亲,30岁,体健;母亲,28岁,体健。否认先天和遗传性疾病史

2.体格检查

神志清,精神可,营养中等。全身皮肤未见皮疹,皮肤未见色素脱失或牛奶咖啡斑。头颅外形正常,前囟已闭,无特殊面容。四肢脊柱无畸形,双上肢肌张力稍高,双下肢肌张力增高,扶站时有时尖足,双侧膝反射亢进,双侧踝阵挛阳性。

3.实验室检查

(1)头颅MRI检查:侧脑室旁软化灶,双侧侧脑室旁对称性斑片状异常信号影。

(2)脑电图示检查:异常脑电图,常见低电压慢波呈短程出现。

(3)X线髖关节检查:发育正常。

4.康复功能评估

动功能评定:采用PDMS儿童运动发育量表评定,粗大运动发育商落后(GMQ=64),精细运动发育商正常(FMQ=94)。

二、诊治经过

(1)初步诊断:脑性瘫痪(痉挛型双瘫),早产。

(2)诊治经过:完善检查及康复功能评估后,根据患儿的运动功能障碍情况,予以门诊综合康复训练。康复项目为:以粗大运动训练、感觉统合训练和推拿为主,物理因子治疗(低频电刺激)作为辅助治疗,每个项目每周3次。同时患儿接受每周1次的家庭康复指导。康复科医务社工及时为家庭申请上海市残联的“阳光宝宝卡”,促使家庭获得了康复训练费用的政府补助。经过半年的综合康复训练后,患儿粗大运动功能较前有明显进步,可扶家具稳定地侧向行走,家长对于康复效果较为满意,愿意继续坚持康复治疗。粗大运动功能复评结果:粗大运动发育商GM1Q=72,较前进步。后续康复治疗方案为:建议患儿继续门诊康复训练,每3~6个月康复科随访,评估悲儿粗大运动功能改善情况,同时监测骨关节发育状况,及时调整治疗方案。同日时坚持家庭康复指导,提高家长的家庭教育能力。

三、病例分析

 

1.病史特点

(1)男性,1岁6个月,因“运动发育落后,不会走路”就诊康复科。

(2)病史特点:早产儿,低出生体重儿,新生儿期曾住院。全身运动(GMs)评估明显异常:“不安运动缺乏(F-)”。

(3)体格检查:双上肢肌张力稍高,双下肢肌张力增高,扶站时有时尖足,双侧膝反射亢进,双侧深阵挛阳性。

(4)实验室及影像学检查:头颅MRI检查异常:侧脑室旁软化灶,双侧侧脑室旁对称性斑片状异常信号影。脑电图检查异常。

(5)康复功能评定:粗大运动发育商(GMQ=61落后,精细运动发育商正常(FMQ=94)。

2.诊断与诊断依据

1)诊断:脑性瘫痪(痉挛型双瘫),早产。

2)诊断依据:

(1)运动发育落后,非进行性病程。粗大运动功能评估明显落后于同龄水平。

(2)姿势异常:扶站时有时尖足。

(3)异常神经学检查体征:双下肢肌张力增高,双侧膝反射亢进,双侧踝阵挛阳性。

(4)头颅MRI检查提示侧脑室旁软化灶。

(5)高危儿病史:早产儿,低出生体重儿,新生儿期住院史。

该患儿存在早产等高危病史,运动发育明显落后,姿势异常、神经学体检和颅脑影像检查异常,故患儿“脑性瘫痪(痉挛型双瘫),早产”的诊断明确。

3.鉴别诊断

在诊断过程中,该患儿应注意排除下列疾病。

(1)精神发育迟滞:该患儿语言、手功能发育良好,且神经学体格检查存在下肢肌张力增高,双侧踝阵拿阳性等,与精神发育迟滞的表现不符合,可以排除本病。

(2)髋关节发育不良:患儿神经学查体存在下肢肌张力增高,双侧踝阵挛阳性等,且X线检查髋关节发育正常,故可以排除本病。

四、处理方案及基本原则

采用综合康复训练进行康复治疗。

(1)粗大运动训练和推拿:主要目的为促进正常运动功能发育,抑制肌肉和骨关节等继发性障碍的出现和发展。

(2)感觉统合训练:主要促进个体感知和统合视、听、触、前庭、本体觉等的能力,改善运动学习和适应能力。

(3)中医治疗:针灸、推拿、蜡疗、中药膏方调理。

(4)家庭康复:通过资深治疗师的咨询指导,提高家长的亲职能力,通过家庭教育,在日常生活中促井患儿的运动能力提高和全面发育。

五、要点及讨论

脑性瘫痪是指一组运动和姿势发育异常障碍综合征,这种综合征是指由于发育中的胎儿或婴儿脑部的非进行性功能紊乱引起的,脑瘫的运动障碍常伴随感觉、理解、认知、交流和行为障碍,以及癫痫和继发性骨关节问题。

脑性瘫痪的诊断标准:

(1)必备条件:中枢性运动功能障碍和运动发育落后、姿势异常、肌张力改变等。

(2)参考条件:反射异常、引起脑瘫的病因学依据、头颅影像学检查佐证、除外遗传代谢病和进行性疾病。

脑性瘫痪的临床分型主要分为痉挛型、不随意运动型等。按照受累的肢体主要分为双瘫(下肢受累程度较上肢明显)、四肢瘫和偏瘫等。

该患儿符合脑性瘫痪(痉挛型双瘫)的诊断。

脑性瘫痪的早期预测:该患儿曾在3月龄时接受全身运动(GMs)评估,结果为明显异常:“不安运动缺乏(F一)”,该异常运动模式(F一)是目前国际上最为可靠和准确的脑瘫早期预测指标。该案例因各种原因未及时接受康复早期干预,值得引以为戒。

脑性瘫痪的康复治疗,需要以功能康复为核心,结合家庭康复,持之以恒,才能取得良好的治疗效果。建议在3月龄以内,早产等高危儿可以接受全身运动(GMs)评估,进行早期脑瘫预测,及时进入早期康复干预程序,将明显降低脑瘫的严重程度。

(程文明整理)

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