孙xx,5岁2个月,因不能独坐收入院,无黄疸癫痫病史,运动以及言语发育落后,现见运动姿势异常,角弓反张明显,头控差,无其他运动功能。
1、入院诊断:脑性瘫痪,(手足徐动型脑瘫)。
2、康复评定:
根据18项训练评估示
初期评估: 2018年11月6日
运动能力:头部控制1分;翻身2分,坐1分;爬0分,站立,转移,行走,上下台阶0分,伸手抓物1分,捏取物体0分
总分4分。
(1)精神发育评定:精神状态较好,智力稍好,言语落后无异常行为表现。
(2)肌力评定:双上肢肌力2级,双下肢肌力2级,腰腹肌肌力2级。
(3)肌张力评定:全身肌张力增高,双上肢,头颈部肌张力增高明显,由于瘦小,双下肢肌力稍低。
(4)关节活动度评定:四肢各大关节活动范围变小,肘关节90,股角70度,足背屈角双侧-20度,腘窝角双侧60度。
(5)反射发育评定:原始反射(+),卧位、坐位立直反射(+),坐位平衡反应(—),立位立直反射以及平衡反应(—)、双侧膝腱反射及跟腱反射亢进。
(6)姿势与运动平衡发育评定:
①患儿仰卧位呈非对称性,双手居中困难,主动抓物困难,从仰卧位到俯卧位翻身呈整体运动模式。
②头部控制不能,头颈分离运动差。
③肩关节无明显分离运功,双上肢居中困难。
④翻身无分离双上肢无分离运动,坐位可保持3秒钟左右,但无平衡矫正反应。
⑤双手无抓握动作。
(7)言语发育评定:无言语。
(8)生活自理能力方面:生活完全依赖。
3、目前针对的主要问题
①姿势不对称,角弓反张比较明显,脊柱过度伸展。
②头部控制不能,头颈分离运动差。
③肩关节无明显分离运功,双上肢居中困难。
④翻身无分离双上肢无分离运动,坐位可保持3秒钟左右,但无平衡矫正反应。
4、康复治疗目标
(1)近期目标:①改善头控;②可双手居中;可坐位保持2分钟。
(2)远期目标:①可腹爬;②可抓住东西并可以放下。
5、康复治疗
(1)康复治疗原则:
①增加屈肌肌群肌力,改善异常角弓反张姿势;
②促通头颈肌肩关节分离运动;
③提高核心肌群肌力并促通坐位;
④改善翻身时分离运动能力;
⑤诱导坐位以及头控的矫正反应。
(2)康复治疗措施
①针灸②推拿③运动疗法④作业疗法⑤言语治疗⑥理疗。
(3)训练方案
①仰卧位拉起训练;
②俯卧位肘撑训练(提高腹横肌、多裂肌和腰方肌等下腰腹部重要肌群的肌力以及稳定性);
③BOBATH球上俯卧位训练(改善头控,促通头控的分离运动同时提高屈曲肌群的肌力);
④侧方拉起训练(促通体轴回旋);
⑤坐位训练(促通坐位矫正反应)。
6:中期评估: 2019年1月10日
运动能力:头部控制2分;翻身3分,坐1分;爬1分,站立,转移,行走,上下台阶0分,伸手抓物1分,捏取物体0分。
总分:7分
中期评估结果:
经过2个月康复训练,患儿头控改善,头部伸展出现,头颈分离运动出现,角弓反张得到抑制,屈肌肌张力提高,可以配合拉起训练,弓背坐位时前方手支撑出现。肩关节出现分离运动。腰背肌肌力以及控制能力提高,坐位可保持1分钟左右。手部可抓握直径为2CM 的木棒,但是放下不可。手眼协调能力差。
7、下一步主要针对的问题
(1)坐位平衡受头控影响比较大;
(2)腰背部控制差,翻身时分离运动不明显;
(3)手部主动伸展能力差,上肢无明显动作分离。
8、康复治疗目标
近期目标:①可坐位保持②可俯卧位下肘撑;③坐位平衡,④可抓握及释放直径约1cm的木钉。
远期目标:①可腹爬;②可坐位保持下抓握东西。
9、训练方案
(1)俯卧位保持训练(提高腰背肌、髂腰肌、臀大肌等核心肌群的肌;
(2)仰卧位抱球训练(抑制角弓反张);
(3)球上坐位训练(坐位平衡);
(4)体轴回旋训练。