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伟众--扶持矫正立位训练,防治脑瘫膝反张
发布者:刘文宁 陆玫颖  发布时间:2020-04-21  阅读:144   

膝反张是脑瘫常见异常姿势,严重影响患儿坐—站,站立及步行等功能,膝反张又称膝反屈或膝过伸畸形,是在静止或直立成膝过伸现象。正常时有膝关节最大伸直度接近零度,超过零度即为膝反张,约占脑瘫儿的10.2%。

   一、定义

   膝反张也称膝过伸或反张畸形,又称“锁膝”现象。即在行走或站立的过程中,患侧下肢在支撑期出现膝关节过度伸展(膝关节伸展角度大于5度)。              

   二、膝反张的常见病因

  1、膝后肌痉挛或肌力低,腘绳肌及小腿三头肌,膝后关节韧带松弛,引起膝反张。常见于痉挛型、肌张力低下型脑瘫。

  2、膝前肌痉挛或肌力低。由于股四头肌瘫痪式肌力低下,腘绳肌肌力减弱,膝关节不稳定于伸直位,负重时强迫后伸位行走。

  3、股四头肌腘绳肌控制能力低下,膝关节的肌肉选择性运动控制能力差,协调运动差,导致膝关节不稳定,主要见于徐动型。

   支撑相伸膝肌痉挛,股四头肌肌张力过高尤其股直肌,导致站立式支撑相过伸。在前进时躯干前屈,重力线落在膝关节前方,促使膝关节后伸以保持平衡,常见于痉挛型。

  4、跖屈肌痉挛式挛缩导致膝过伸,由于小腿三头肌痉挛或挛缩使重力线落在膝关节前方,代偿性形成膝反张,常见于痉挛型。

  膝关节本体感觉障碍,膝关节稳定性差,为了增加稳定性,膝关节锁定在后伸位,出现膝反张,主要见于共济失调型和手足徐动型。

   三、膝反张的评测方法

   膝关节最大伸直度可以用标准的侧面X光照片,正常时股骨大转子与外踝之间连线经过Ludloff三角形下面稍后,若经过其前方则证实有膝反张,可测出股骨长轴与胫骨长轴所形成的角度。正常时膝关节最大伸直度接近0゜,超过5゜即为膝反张。

膝反张功能障碍程度划分为3个等级:轻度10゜以下,中度10゜~30゜,重度30゜以上。

   四、膝反张造成的危害

在立位下或步行时,由于错误的力线传导,对人体造成了危害。

   1、对姿势:由于膝关节的过度伸展,人体需将重心向前移动才能更好地维持身体平衡,这样造成步态异常,并引起扁平足、O型腿及骨盆前倾等。

   2、对关节:在重心前移的过程中,多于一般情况下的体重压在膝关节前侧,长时间维持这样的姿势,将对膝关节、半月板等造成损伤,引起疼痛,甚至畸形。

   五、膝反张的治疗方法

如膝反张时不让站、走,不但膝反张得不到更好纠正,而且可促成不能站、走的重症残疾。

当然脑瘫出现膝反张时,任其自然地站、走确可使异常加重,脑瘫膝反张最佳的防治方案就是在扶持矫正立位训练的同时,进行独站及独走练习。

造成脑瘫膝反张最主要的原因是控制膝关节的肌群力弱,固定膝关节的韧带松弛等。为增强这些肌群的肌力、增加膝关节的稳定性、保持膝关节正常功能肌群间的协调,最有效的方法是扶持矫正基础上的蹲起训练,也就是足立位负重下的肌力和功能训练。

   1、运动康复训练

   (1)扶持矫正训练

   已有较显膝反张的孩子,扶持矫正蹲起训练应由2人操持,两人在孩子两侧坐于垫上,每人用双足扶持固定孩子一侧足、踝在正确位置,用双手扶持固定孩子膝关节站起时呈微屈状态。

  开始时可增加第三人扶双臂协助做蹲下、起来动作,主要是用语言等引导孩子主动站起、蹲下,需要时可稍加助力促其站起,不要拉起,孩子能主动蹲起时,仅留原2人扶持;姿势基本正常后,取消扶持,孩子做主动蹲起。

   仅有膝反张倾向或为预防膝反张可由1人扶持蹲起,要尽快过度到不扶持的主动蹲起。不要让孩子手扶横杆拉起,此动作对上肢肌力增加较好,下肢肌力增长较弱。各种蹲起训练均应蹲下、站起的动作较慢,如能在半蹲状态停留1-2秒就更好。

   通过实践我们总结出主动蹲起的最佳数量是1岁内30-50个/日,1-2岁50-100个/日,2-3岁150-200个/日。按照上述方法及数量进行主动蹲起训练的,2-3岁前有膝反张的脑瘫孩子,均可见到明显的矫正效果,尚未发生膝反张的可预防其出现。

  (2)尖足的孩子通过牵拉、按摩、训练等已能足跟着地站立或行走,但小腿后侧肌群痉挛、挛缩、粘连等尚未更有效消除,就会出现膝反张的代偿,因为控制膝关节屈伸的除大腿前、后肌群外,小腿后侧肌群直接参与、小腿前侧肌群也间接影响。

   此种情况除上述训练外,还应加强对小腿后侧肌群的按摩、牵拉,增加解除小腿后侧肌腱、肌肉挛缩、粘连的其他措施。我们通过实践比较几种解除小腿后侧肌腱、肌肉挛缩、粘连的其他措施,微创小针刀方法优点较多。

  (3)小腿前侧肌群瘫痪,踝背屈不足,在行走过程中也会出现膝反张代偿。因此针对小腿前侧肌群的刺激、训练也是防治脑瘫膝反张的重要措施,如点压足三里穴,叩击、按揉小腿前侧肌,训练孩子主动足背屈钩脚,钩脚时可用游戏、玩具施加一定阻力。

  (4)立位促通板是矫正膝反张的有效器械,膝后加适宜厚度的小垫站于立板上,用绑带固定大腿和小腿,有尖足、足内翻、足外翻的用适宜小楔形板矫正,有足内、外旋的用适宜小木块矫正。固定、矫正后除站立,还可通过训练弯腰取物、跨步站、踢物等锻炼下肢肌力和功能。

  (5)扶持坐起也是防止膝反张的有效方法,可利用凳、椅、台阶等进行,站起时注意扶持其足、踝在正确位置,站起后保持膝关节微屈状态,也是站起、坐下动作越慢越好。坐起不易保持正确姿势的可用能够更好固定、矫正的坐起椅进行。

   (6)上下楼梯等训练,也有助于脑瘫膝反张的防治。

    2、辅助方式

   (1)贴扎:贴扎技术是一种辅助手段,通过贴布的弹性特质,起到引导以及辅助运动进行的技术。在使用贴布之前应该找寻专业人员,学习、了解孩子是否会过敏、贴扎的位置、施力大小及其他注意事项等,而后在家帮助孩子进行贴扎。

  (2)矫形器具:可以将孩子膝关节维持于正常或稍屈曲的姿势上,相对于贴布来说固定性更好,但不建议长时间佩戴。当孩子的膝关节长时间维持一种姿势时,对孩子下肢的功能活动及血液循环会起到不良效果。


  (3)矫形鞋:选择过膝关节的矫形鞋也可以很好的控制孩子膝过伸。需要经过专业人员测量、评估后制作,并根据孩子情况建议穿戴时间。

    3、独站、独走训练与膝反张训练的关系

   脑瘫膝反张的防治中一定不要忽视独站、独走的训练。脑瘫膝反张虽是加重脑瘫不能站、走的因素,但不是主要因素,不要错误地认为,矫正了膝反张孩子自己就能独站、独走了。迈步意识、独站、独走必须按照发育规律训练,1-2岁是关键,随着年龄的增长,其难度呈明显增加。

  对不能独站、独走又有膝反张的脑瘫孩子,防治膝反张治疗的同时,必须进行独站、独走训练,膝反张未纠正前,每天独站、扶走或独走的时间要短,如扶走10-20米即可,主要是向脑输送信息,保持独站和迈步的意识。

  不要等膝反张纠正了再练站、走,一则没有立位持重训练,不易有效地纠正膝反张。二则3-4岁后独站、独走很难训练,因为脑中错误模式已固定,外周肌肉、关节也已发生器质性损伤。

 

病例分析

   姓名:张某某 ,性别:女 ,年龄:4岁。

   病例摘要:母亲25岁产子,早产,剖腹产,1.7kg,头胎妊娠期间高血压,服用西药降压药史。新生儿早产,黄疸病史,保温箱3周,出生后医院检查示:心肌损伤,动脉导管未必,出院时检查示正常,CT示:脑白质减少,胼胝体体部及压部薄发育欠佳,现症见:岁半言语,五岁行走,言语欠清晰,右上肢精细运动及协调能力差,下肢肌力差,行走稳定性欠佳,智力落后,否认癫痫病史及相关症状如惊厥等,芒果过敏史,否认其他食物药物过敏史。

   入院诊断:脑性瘫痪。

   康复评定:评估时间2019年6月3日

   初期评估:A区卧位与翻身100%;B区坐位100%,C区爬和跪100%;D区站立84.6%;E区走跑跳79.2%;

总分92%。

   膝反张严重程度评估:10度。

   精神发育评定:精神状态良好,智力稍差,无异常行为。

   肌力评定:右上肢肌力4级,双下肢肌力4级,右侧较左侧严重,腰腹肌肌力4级。

   关节活动度评定:下肢各大关节活动范围变小,右侧足背屈活动度差。

   姿势与运动发育评定:①核心肌群控制能力差,单腿跪保持困难,由地上到站立位转移能力差,需扶物站起;②行走时步态异常,右腿膝过伸,右脚足内翻严重;③单侧腿负重能力差,单脚跳困难,上下台阶不稳,双脚跳高,跳远能力差;④右手精细动作差,双上肢协调能力欠佳。

   言语发育评定:言语欠清晰,逻辑差。

   生活自理能力差,沟通交流能力差。

   3、目前针对的主要问题:双下肢力量低,腰腹肌肌力低,转移困难,单腿跪位保持差,单腿站时间短,右侧较左侧严重,上下台阶不稳,改善行走时右侧膝过伸、足内翻等异常姿势,双手协调能力差,右手精细动作差。

   4、康复治疗目标

  (1)近期目标:①可独自完成地上到站立位的转移;②可完成一步一级上下台阶;③改善膝过伸。

(2)远期目标:①改善行走异常姿势;②实现生活自理,满足上学及工作需求;③可正常沟通交流。

   5、康复治疗措施:①针灸;②推拿;③贴扎;④运动疗法;⑤作业疗法;⑥理疗。

   6、治疗方案:①蹲起:适量进行蹲起是下肢的肌力训练(注意膝关节不要完全伸直),也可以提高膝关节的控制力。

②踩单车训练:即是肌力训练也是运动、感知觉训练,注意坐位高度要使患儿膝盖保持一定的屈曲。

③站立训练:治疗师取坐位并屈曲一膝关节,患儿在前两腿分开站于屈曲一侧膝关节上,术者扶持患儿膝关节使其保持稍屈曲。

   7、中期评估:评估时间2019年9月4日

 A区卧位与翻身100%;B区坐位100%;C区爬和跪100%;D区站立94.9%;E区走跑跳93.1%;膝反张角度评估8度。

总分97.6%。

   8、中期评估结果:经过康复训练,患儿的运动功能得到不同程度的提高,核心肌群肌力增强,可完成直跪位到单腿跪位的转移,灵活性、稳定性得到提高,可独自完成坐位到站位,地上到站位的转移,单腿负重能力提高,可偶尔完成一步一级上下台阶20阶,下肢力量增强,可完成蹲起60个每次,膝反张稍纠正。

    9、评估结果对比(见图)

   10、下一步主要针对的问题:继续加强下肢力量,提高右侧踝背屈能力,改善右侧膝反张,提高双脚跳,单脚跳能力,走直线能力,跨越障碍物能力,加强右手精细动作,双手协调能力,提高生活自理能力,沟通交流能力。

   11、康复治疗目标

   近期目标:①可跨越膝盖高度的障碍物;②双脚同时跳高、跳远30厘米;③单脚连续跳10次;④可走直线;⑤可完成穿脱衣服、鞋袜;⑥可独自拉拉链,系扣子。

远期目标:①改善行走异常姿势;②实现生活自理,满足上学及工作需求;③可正常沟通交流。

   12、治疗方案:

  (1)背靠墙壁屈膝(提高股四头肌、腘绳肌的控制能力,改善膝反张);

  (2)下斜坡、退行、上、下阶梯训练;注意站斜坡时脚尖向下膝关节微屈,下斜坡膝关节微屈,倒退行走;

  (3)爬行训练,膝关节屈曲位,有利于纠正反张,同时增加膝关节运动的控制能力,协调其运动功能。;

  (4)拉拉链、系扣子训练;(提高手部精细动作)

  (5)独自穿脱上衣、裤子、鞋袜(提高生活自理能力)。

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